병원비 많이 쓰셨나요? 9월부터 건강보험 환급금 신청하세요.

대략 8월 말이나 9월 초에 건강보험공단에서 환급금을 찾아가라는 안내문이 발송되는데요. 병원을 다니면서 자신이 내야 할 병원비보다 더 많이 낸 분들에 대한 환급금 신청인데요. 바로 '의료비본인부담상한제'라는 제도 때문입니다.

 

의료비본인부담상한제란 의료비에서 본인이 부담해야 하는 상한액이 정해져 있다는 뜻입니다.

 

 

 

 

정부는 과도한 의료비로 인한 개인 부담을 덜기 위해서 비급여나 선택진료비 등을 제외한 건강보험 가입자의 본인부담금 총액이 소득 수준에 따른 본인부담상한액을 초과한 경우 초과한 만큼의 금액을 국민건강보험공단에서 부담하는 제도를 시행하고 있습니다. 

 

의료비본인부담상한제는 과도한 의료비 때문에 제때 치료를 받지 못하는 분들의 의료비 부담을 덜어주는데요. 특히 취약계층 같은 경우 병원비 부담 때문에 병원을 가지 않는 분들도 있어서 본인부담상한을 정해 놓고 있습니다. 

 

본인부담상한액은 각자의 소득이나 재산 정도에 따라서 다르고, 소비자물가지수 변동률에 따라서 본인부담상한액도 매년 변동되고 있습니다. 

 

 

 

 

또한 건강보험료를 착오나 이중납부 또는 자격상실, 감액 조정 등으로 연평균 내야 하는 금액보다 더 많은 금액을 납부했을 때도 과납부된 금액을 돌려주는데요. 이 환급금은 국민건강보험공단 사이트에서 본인이 직접 조회해서 신청해야 합니다.

 

국민건강보험공단이 지난 달 22일에 2023년도 의료비본인부담제 개편으로 인해서 달라진 의료비본인부담상한제 소득구간을 공개했습니다. 

 

건강보험정책심의위원회 의료비본인부담상한제 제도 개편안 확정에 따르면 고소득층의 의료비본인부담상한액이 의료비본인부담상한제 제도를 설계할 당시의 10% 수준보다 낮은 8% 미만으로 설정돼 있어서 연소득 10% 수준으로 상한 기준을 개선했다고 밝혔습니다.

 

또한 동네의원에서 충분히 진료 가능한 경증질환 진료를 상급종합병원에서 진료를 받는 경우는 상한액 산정에서 제외하기로 했습니다. 

 

그러면 2023년도 의료비본인부담제 개편으로 어떤 부분이 달라졌으며, 건강보험 환급금은 어떻게 신청하는지 자세히 알아보겠습니다. 

 

 

 

 

 

 

■ 본임부담상한제란

 

- 고액·중증질환자의 과다한 의료비 지출로 인한 가계의 경제적 부담을 덜어주기 위해 연간 본임부담액이 일정 기준을 초과하면 그 차액을 돌려주는 제도로 국민건강보험공단이 2004년 7월 1일부터 시행 중인 제도를 말한다. 

(국민건강보험법 시행령 제19조 제2항)

- '사전급여'와 '사후환급' 두 가지 방식이 있다. 

- 1년을 기준으로 환자가 부담한 의료비(비급여 제외)가 보험료 부담수준에 따라 120만원에서 500만원을 초과하는 경우 환자는 소득별 상한 금액까지만 부담하고, 나머지는 병·의원이 국민건강보험공단에 그 초과 금액을 청구하게 된다.

- 이는 2014년 1월 1일부터 개정된 '국민건강보험법 시행령'이 시행됨에 따라 기존 보험표 수준별로 하위 50%는 연간 200만원, 중위 30%는 300만원, 상위 20%는 400만원 상한액 등 3단계로 구분하여 적용하던 것을 7단계로 세분화한 것이다. 

- 2015년부터는 전국소비자물가지수 변동률(최대 5%)이 적용되어 본인부담상한액이 매년 변동되고 있다. 

- 해당 연도 본인부담상한액은 '전년도 본인부담상한액×(1+전국소비자물가변동률)'로 계산한다. 

 

 

[소득분위별 개인별 본인부담상한액](2020년 기준, 단위:만원)

 

연도	요양병원 입원일수	연평균 보험료 분위(저소득→고소득)
		1분위	2~3분위	4~5분위	6~7분위	8분위	9분위	10분위
2023년	요양병원 120일 초과입원	134만원	168만원	227만원	375만원	538만원	646만원	1014만원
	그 밖의 경우	87만원	108만원	162만원	303만원	414만원	497만원	780만원
2022년	요양병원 120일 초과입원	128만원	160만원	217만원	289만원	360만원	443만원	598만원
	그 밖의 경우	83만원	103만원	155만원
2021년	요양병원 120일 초과입원	125만원	157만원	212만원	282만원	352만원	433만원	584만원
	그 밖의 경우	81만원	101만원	152만원
2020년	요양병원 120일 초과입원	125만원	157만원	211만원	282만원	352만원	433만원	584만원
	그 밖의 경우	81만원	101만원	152만원

 

 

■ 본인부담상한액 신청 방법

본인부담상한액 신청은 사전급여와 사후환급으로 나뉜다. 

▲ 사전급여

- 연간 동일한 요양기관에서 부담한 본인부담 진료비가 최고 상한액에 도달한 경우 환자가 최고 상한액까지만 납부하고 초과액은 요양기관이 건강보험공단에 청구하여 지급받는 방식이다. 

▲ 사후환급

- 본인부담금 총액이 개인별 상한액을 초과했으나 사전급여를 받지 않은 경우 초과된 금액만큼을 환자에게 직접 지급하는 방식이다.

- 다만 2020년 1월 1일부터 요양병원의 경우 본인부담상한제 사전급여가 아닌 환자에게 직접 지급하도록 방식이 변경됐다. 따라서 초과액은 환자에게 월 단위로 안내하고 진료 월로부터 3~5개월 후 직접 지급되고 있다.

※ 21년 인당 평균 지급액 : 소득 1분위 107만원 vs 소득 10분위 312만원(전체 평균 136만원)

 

 

■ 건강보험 환급금이란

- 국민건강보험은 대한민국 국민이라면 의무적으로 가입해야 하는 사회보장제도로 모든 국민들은 소득에서 일정 금액을 보험료로 납부하고 있다. 착오나 이중납부 또는 자격상실, 감액 조정 등으로 연평균 내야 하는 금액보다 더 많은 금액을 납부했을 때 과납부된 금액을 돌려주는 것을 말한다. 

 

 

■ 건강보험 환급금 소멸시효

- 자동으로 돌려받는 것이 아니라 신청을 통해서만 받을 수 있다. 

- 본인부담금 환급금은 소멸시효 관련법에 의해 보험료를 납부한 달로부터 3년 이내에 신청해야 돌려받을 수 있으니 소멸시효가 지나기 전에 건강보험 환급금을 조회해서 신청해야 한다.

- 진료비가 연평균 보험료 등에 따라서 산정된 본인부담상한액을 초과한 경우에도 환급금이 발생한다. 

 

 

■ 건강보험 환급금 신청방법

- 건강보험공단 사이트에 접속 → 공인인증서나 간편인증서로 로그인 → 민원여기요  → 개인민원 → 환급금(지원금) 조회/신청

 

 

 

 

 

 

 

[ 2023 본인부담상한제 개편 취지와 바뀐 주요 내용 ]

 

 

■ 이번 본인부담상한제 개편은 그간 제도 본래의 취지와 다르게 고소득층에 환급이 더 많이 이루어지는 역전 현상을 최소화하는 등 제도를 합리화해 형평성을 제고하기 위해 추진되며 주요 변경 내용은 다음과 같다. 

 

- 고소득층(8~10분위)의 상한액이 본인부담상한제 제도 설계 당시 10% 수준보다 낮은 8% 미만으로 설정되어 있어 연소득 10% 수준으로 상한 기준을 개선

- 요양병원 장기 입원자(연 120일 초과)의 불필요한 사회적 입원 방지를 위해 하위 50% 미만에만 적용해 왔던 별도 상한액 적용을 전 구간으로 확대하여 소득계층간의 형평성을 제고

- 동네의원에서 충분히 진료 가능한 경증질환 진료를 상급종합병원에서 받을 경우 상한액 산정에서 제외하여 종별 기능 정립을 지원

 

■ 제도 개편으로 인해 22년 대비 23년의 최고상한액이 급격이 상승된 것에 대한 국민 불편을 해소하고자 사전급여는 780만원 초과 시 적용된다. 

 

- 다만 사전급여를 적용받은 일반병원 입원환자가 추후 요양병원 120일 초과 입원할 경우 최고상한액 적용금액(1,014만원)이 달라지므로 사후에 차액이 환수될 수 있다는 안내와 함께 동의서도 받을 예정이다.

(※ 요양병원의 경우 불필요한 사회적 입원을 방지하고자 20년부터 사전급여 제외)

- 23년도 본인부담상한제 사후정산은 8월경부터 순차적으로 신청 안내할 예정이다. 

 

 

■ 건강보험공단은 이번 본인부담상한제 개편은 과도한 의료비 부담을 완화하기 위한 취지이며, 앞으로도 공단은 의료비 부담으로 인한 의료취약계층이 발생하지 않도록 제도 개선에 더욱 노력하겠다고 밝혔다. 

 

 

 

 

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